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关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)的通知

2020-02-12 09:39:56    来源:国家中医药管理局

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案

(试行第五版)

2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病 已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病, 按甲类传染病管理。

随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累,大家对《新型 冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》进行修订, 形成了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》。

一、病原学特点

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性《直径60-140nmo其基因特征与 SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外分离培养时,2019-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上 皮细胞内发现,而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需 约6天。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和 MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感,56°C 30分钟、 乙醜、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均 可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。

二、 流行病学特点

(一) 传染源。

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。

(二) 传播途径。

-经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。

(三) 易感人群。

人群普遍易感。

三、 临床特点

(一)临床表现。

基于目前的流行病学调查,潜伏期1T4天,多为3-7 天。

.以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综 合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能 障碍等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热, 甚至无明显发热。

轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患 者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病 例症状相对较轻。

(二)实验室检查。

 

发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数 减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌 红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反 应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者D-二聚 体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本 中可检测出新型冠状病毒核酸。

(三)胸部影像学。

早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变, 胸腔积液少见。

四、诊断标准

湖北以外省份:

(一)疑似病例。

' 结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

1 .流行病学史

(1) 发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病 例报告社区的旅行史或居住史;

(2) 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测 阳性者)有接触史;

(3) 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区, 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(4) 聚集性发病。

2. 临床表现

(1) 发热和/或呼吸道症状;

(2) 具有上述肺炎影像学特征;

(3) 发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计 数减少。

有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2 条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条。

(二) 确诊病例。

疑似病例,具备以下病原学证据之一者:

1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠 状病毒核酸阳性;

2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型 冠状病毒高度同源。

湖北省:

(一) 疑似病例。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

1 .流行病学史

(1) 发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病 例报告社区的旅行史或居住史;

(2) 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测 阳性者)有接触史;

(3) 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区, 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(4) 聚集性发病。

2. 临床表现

 

(1) 发热和/或呼吸道症状;

(2) 发病早期白细胞总数正常或减少,或淋巴细胞计 数减少。

有流行病学史中的任何一条或无流行病学史,且同时符 合临床表现中2条。

(二) 临床诊断病例。

疑似病例具有肺炎影像学特征者。

(三) 确诊病例。

临床诊断病例或疑似病例,具备以下病原学证据之一 者:

1 .呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠 状病毒核酸阳性;

2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型 冠状病毒高度同源。

五、临床分型

(一) 轻型。

临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。

(二) 普通型。

具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

(三) 重型。

符合下列任何一条:

1. 呼吸窘迫,RR>30次/分;

2. 静息状态下,指氧饱和度<93%;

3. 动脉血氧分压(PaO2 ) /吸氧浓度(FiO2) < 300mmHg

(lmmHg=O, 133kPa )o

(四)危重型。

符合以下情况之一者:

1. 出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

2. 出现休克;

3. 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

六、 鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性 肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺 炎等鉴别。

七、 病例的发现与报告

湖北以外省份:

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后,应当马上进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医 师会诊,仍考虑疑似病例,在2小时内进行网络直报,并釆 集标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时在确保转运安全前 提下马上将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染 者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建 议及时进行新型冠状病毒病原学检测。

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间 至少间隔1天),方可排除。

湖北省:

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病和临床诊断病例后,应当马上进行隔离治疗,疑似病例 和临床诊断病例要单间隔离,对疑似病例和临床诊断病例要 尽快釆集标本进行病原学检测。

八、治疗

(一) 根据病情确定治疗场所。

1. 疑似及确诊病例应当在具备有效膈离条件和防护条 件的定点医院隔离治疗,疑似病例应当单人单间隔离治疗, 确诊病例可多人收治在同一病室。

2. 危重型病例应当尽早收入ICU治疗。

(二) 一般治疗。

1. 卧床休息,加强支撑治疗,保证充分热量;注意水、 电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱 和度等。

2. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝 酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部 影像学等。有条件者可行细胞因子检测。

3. 及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经 鼻高流量氧疗。

4 .抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可试用以-干扰素雾化吸入成人每次500万U或相当剂量, 加入灭菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韦林 (成人首剂4g,次日每8小时一次,每次1. 2g,或8mg/kg iv. 每8小时一次)。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、 呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其他药物的相 互作用。

5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤 其是联合使用广谱抗菌药物。

(三)重型、危重型病例的治疗。

1.治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症, 治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支撑。

2 .呼吸支撑:

(1) 氧疗:重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧,并及 时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。

(2) 髙流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标 准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使 用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1-2小时)内 病情无改善甚至恶化,应当及时进行气管插管和有创机械通 气。

(3)有创机械通气:釆用肺保护性通气策略,即小潮气 量(4-8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH20 ) 进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人 机不同步,应当及时使用镇静以及肌松剂。

(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。 在人力资源充足的情况下,每天应当进行12小时以上的俯 卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快 考虑体外膜肺氧合(ECMO)。

3. 循环支撑:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使 用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。

4. 其他治疗措施

可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情 短期内(3?5日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于 甲泼尼龙1?2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于 免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除;可静脉给予血必 净100ml/次,每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维 持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;可采用恢复期血浆 治疗;对有高炎症反应的危重患者,有条件可以考虑使用体 外血液净化技术。

患者常存在焦虑恐惧情绪,应当加强心理疏导。

(四)中医治疗。

本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可 根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方 案进行辨证论治。

1.  医学观察期 

临床表现1:乏力伴胃肠不适

推荐中成药:着香正气胶囊(丸、水、口服液)

临床表现2:乏力伴发热

推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、 疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)

2.  临床治疗期

临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力, 胸闷,脱痞,或呕恶,便澹。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、膚香10g、 草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g

(2) 中期:疫毒闭肺

临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰, 腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌质红,苔黄 腻或黄燥,脉滑数。

推荐处方:杏仁10g、生石膏30g、瓜萎30g、生大黄 6g (后下)、生炙麻黄各6g、葦茄子10g、桃仁10g、草果 6g、槟郎10g、苍术10g

推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂

(3) 重症期:内闭外脱

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神 昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片10g (先煎)、山茱萸15g, 送服苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

(4) 恢复期:肺脾气虚

临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无 力,便濾不爽,舌淡胖,苔白腻。

推荐处方:法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄茂30g、 茯苓15g、蕾香10g、砂仁6g (后下)

九、解除隔离和出院标准

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影 像学显示炎症明显吸取,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性 (采样时间间隔至少1天),可解除隔离出院或根据病情转 至相应科室治疗其他疾病。

十、转运原则

按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工 作方案》(试行)实行。

十一、医院感染控制

严格按照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控 制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中 常见医用防护用品使用范围指引(试行)》的要求实行。

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